在宅看取り相互支援システム利用状況調査

・調査対象期間：令和6年4月1日～令和7年3月31日
・調査の〆切：8月8日（金）

必須医師名
必須メールアドレス

在宅看取り相互支援システムの利用についてお聞きします。

※あくまでも、本システムの支援医同士での利用についてご記入ください。

必須支援を・・・	依頼した依頼されたどちらでもない

1) 依頼した件数
必須依頼した件数	件
2) その際、何人の支援医に依頼しましたか ※依頼した件数が複数にわたる場合、お手数でも1件目、2件目それぞれご記入ください。3件目以上の場合は直接記入ください。
必須1件目	1人2人3人それ以上

必須2件目	1人2人3人それ以上

必須3件目以降

3) 依頼したケースで実際に看取ってもらった件数
必須依頼して看取られた件数	件

任意ご意見・ご要望