地域医療連携室 ほたる

（司会・進行：拠点事業室室長　中村秀幸）

1. 開会
2. 会長挨拶　　　鶴岡地区医師会会長　三原 一郎
3. 「在宅医療連携拠点事業室ほたる」の活動報告　　拠点事業室ほたる　遠藤 貴恵

＊在宅医療連携拠点事業の目的
＊在宅医療連携拠点が行う必須のタスク


(1)	多職連携の課題に対する解決策の抽出 地域の在宅医療に関わる多職種が一堂に会する場の設定、4回の研修会を開催。 訪問看護業務の課題の抽出のため、訪問看護業務に関するアンケート調査を2回実施。薬剤師会が実施しているアンケート調査に、ほたるが把握すべき項目を追加依頼。
(2)	在宅医療従事者の負担軽減の支援 ホームページによる情報発信 在宅医療地域資源マップ。 学習会集約カレンダー。 ショートステイ空き情報提供、利用状況アンケート調査結果。 主催する多職種研修会や共催イベントなどの活動。 ほたるの事業説明、相談窓口の案内などの情報提供。 患者情報ツールの活用の展開。 家族・介護従事者の情報ツールとして、新たにNote4Uを導入。 総合相談窓口業務の対象を地域住民にも拡大。
(3)	効率的な医療提供のための多職種連携 口腔ケア提供体制の構築として、訪問歯科診療相談窓口をほたるに設置し、回復期リハビリテーション病院への歯科介入を科医師。 地域包括支援センター・行政との連携 委託型地域包括支援センターと連携し、地域ケアネットワーク会議や地域で開催されるイベントなどへの参加。 行政とのミーティングを定期的に開催。 出張勉強会と称した、居宅介護事業所に出向いての勉強会を開催。医療的知識、地域資源の情報提供。
(4)	在宅医療に関する地域住民への普及啓発 地域住民向け周知・啓発活動 住民向けリーフレットの作成、普及。 ニュースレター「ほたる便り」の発行、周知。 鶴岡市健康のつどいにおいて、在宅医療サービス・在宅療養者のポスターを作成し展示。

（質疑応答）

4. 「地域包括ケアシステムについて」

山形県健康福祉部長寿社会課　　　　地域包括ケア推進主査　山口 仁 氏

(1) 地域包括ケアシステムの定義 (2) 地域包括ケアシステムの真のねらいー① (3) 地域包括ケアシステムの真のねらいー② (4) 地域包括ケアシステムのスタンス (5) 地域包括ケアシステムのポイント (6) 地域包括ケアシステムの実現手段 (7) 地域ケア会議の５つの機能 個別課題解決機能 ネットワーク構築機能 地域課題発見機能 地域づくり・資源開発機能 政策形成機能 (8) 山形県としての取り組みについて

（質疑応答）

5. 意見交換
• 地域包括ケアシステムについて、主に県や市の担当者への質問・意見交換が行われた。
6. 閉会

＊所感

• 地域包括ケアシステムの真のねらいは、単に医療と介護の連携を進めることではなく、医療から介護への円滑な移行促進ができ、医療・介護サービスに過剰に依存しないで安心して暮らせる地域づくりを実現することであると学んだ。
• 医療機関で行う退院前カンファレンスに、退院後の支援を行う多職種（ケアマネジャー、訪問看護師等の他に訪問・通所系事業所）の参加が必要である。
• 地域包括ケアシステム実現のために、地域で中核となる人材の育成、地域ケア会議に関わる職種の教育・研修が重要となる。

• 1. 開会
• 2. 会長挨拶（鶴岡地区医師会会長　中目　千之）
• 3. 講演－1「在宅医療連携拠点事業室「ほたる」の紹介と活動報告」
  　　　　　　鶴岡地区医師会副会長　　三原　一郎
• 4. 講演－2「Net4Uの利用について」
  　　　　　　鶴岡地区医師会副会長　　土田　兼史
  　　　　　　総務課係長　　　　　　　遠藤　貴恵
• 5. 意見交換
• 6. 閉会

≪ほたるについて≫

• 地域包括支援センターとほたるの違い、関わり方
  • 包括は介護予防業に力を入れ、社会的な問題にも関わっている。多職種協働、ケアマネ支援、働きやすい体制の構築が求められている。
  • 「ほたる」では、医療に関する情報を提供し、包括より求められた医療側からのアプローチを行っていくと考えている。
  • 毎月行政とのミーティングを行い、常に連携をとりながら活動している。包括支援センターの出来ないところ、抱えている悩みを「ほたる」へ依頼し、お互いの足りない情報を補う、隙間を埋めていく関係であると考えていくべきである。今後、地域医療における多職種連携を担う機関として、「ほたる」の活動が期待されてくる。要支援状態のプラン立てに忙しくなり、多職種連携に回らない部分を「ほたる」が主導的に行う組織であると考え、現時点ではイメージしてもらいたい。
  • 包括では様々な研修を積み重ねてきており、内容的にも厳しい相談があったり、即座の対応を求められたりと実際多忙である。利用者が安心して医療と介護を受けられるしくみ作りを第一に考えていくべきであると思われる。連携シート作成においても「ほたる」や医師会に協力してもらい作り上げている。
• 総合窓口業務に期待している。ショートステイの空床状況を把握し、情報を提供することは地域のニーズでもある。在宅医療推進のためには、レスパイト入院施設情報もホームページで公開出来ればよい。今後の活動に期待する。
• 「ほたる」主催の研修会に講師として協力したところ、病院看護師等の率直な意見を聞くことができ、自身の学習にもなった。アンケート結果もホームページへ公開されているため、介護系の皆さんにもぜひ見ていただきたいと思っている。

≪Net4Uについて≫

• 実際にNet4Uを利用しているが、多忙な医師とのやりとりに時間を気にせず聞きたい事を気兼ねなく聞けるシステムであることを実感した。入力の手間に関しては、コピー機能を活用すれば二重作業にはならないと思っている。
• ケアマネジャーは受け身的なところが多く、自身から発信できるようにしたいと考えており、情報発信の手段として「Net4U」を活用していきたいと考えている。